TEMPERATURA DEL CUERPO HUMANO
La temperatura normal del cuerpo humano fluctúa entre 36'5º y 37'5º. En la especie humana, se considera fiebre un aumento de la temperatura corporal, medida en la axila, superior a 38º C (38,5º C medida en el recto).
REACCIONES DEL SER HUMANO A LAS DIFERENTES TEMPERATURAS CORPORALES
36 °C - Temperatura normal del cuerpo, ésta puede oscilar entre 36-37,5 ºC
39 °C - (Pirexia) - Existe abundante sudor acompañado de rubor, con taquicardias y disnea. Puede surgir agotamiento. Los epilépticos y los niños pueden sufrir convulsiones llegados a este punto.
40 °C - Mareos, vértigos, deshidratación, debilidad, náuseas, vómitos, cefalea y sudor profundo.
41 °C - (Urgencia) - Todo lo anterior más acentuado, también puede existir confusión, alucinaciones, delirios y somnolencia.
42 °C - Además de lo anterior, el sujeto puede tener palidez o rubor. Puede llegar al coma, con hiper o hipotensión y una gran taquicardia.
43 °C - Normalmente aquí se sucede la muerte o deja como secuelas diversos daños cerebrales, se acompaña de continuas convulsiones y shock. Puede existir la parada cardiorrespiratoria.
44 °C o superior - La muerte es casi segura, no obstante, existen personas que han llegado a soportar 46 °C.
FIEBRE E HIPERTERMIA
La fiebre y la hipertermia son fisiopatológicamente dos procesos distintos.
En la fiebre el punto de ajuste de la temperatura interna a nivel hipotalámico está elevado, conservándose los mecanismos del control de la temperatura. Por consiguiente se conserva el ciclo ciradiano de la misma. En la hipertermia fallan los mecanismos de control de la temperatura, de manera que la producción de calor excede a la pérdida de éste, estando el punto de ajuste hipotalámico en niveles normotérmicos
De forma característica la hipertermia no responde a los antipiréticos (fármacos que disminuyen el punto de ajuste hipotalámico de la temperatura), mientras que hay cierta disminución de la temperatura corporal en los pacientes febriles luego de dosis adecuadas.
Otros aspectos que orientan a hipertermia son la falta de sudoración en un paciente con temperatura elevada
Ausencia de variación circadiana de la temperatura
Los cuatro síndromes hipertérmicos mayores son: - el golpe de calor - la hipertermia maligna por anestésicos
- el síndrome neuroléptico maligno - la hipertermia inducida por drogas
fiebre hipotalámica o central. Son pacientes donde el punto de equilibrio hipotalámico esta elevado debido a una afección local (traumatismo, infarto, tumor, encefalitis, etc). Esta fiebre se caracteriza por la ausencia de variación circadiana, anhidrosis (uni o bilateral), resistencia a los antipiréticos con respuesta exacerbada ante las medidas de enfriamiento externo y disminución del nivel de consciencia.
3- BALANCE TÉRMICO
- El cuerpo tiene una temperatura interna de 37ºC, mientras que la temp cutánea es de 33.5ºC. - Básicamente la temperatura corporal se obtiene del balance entre el calor producido y el eliminado El mantenimiento de la temperatura corporal depende del calor producido por la actividad metabólica y el perdido por los mecanismos corporales, así como de las condiciones ambientales y de la conductancia.
Termogénesis o producción de calor La termogénesis, o generación de la temperatura se realiza por dos vías: Rápida (termogénesis física) producida en gran parte por el temblor y el descenso del flujo sanguíneo periférico Lenta (termogénesis química) de origen hormonal y movilización de sustratos procedente del metabolismo celular.
Calor Metabólico:
•la producción de calor se incrementa con la actividad metabólica del músculoesquelético, como ocurre durante el ejercicio. En condiciones basales, la producción total de calor genera entre 65-80 cal/h, que pueden incrementarse hasta 300-600-900 cal/h durante el ejercicio. Además cuando se tirita de forma intensa, el trabajo muscular incrementa la producción de calor y aumenta el metabolismo de las células musculares.
•También aumenta la producción de calor: la ingesta de alimentos y el aumento del metabolismo basal (por la acción de las hormonas tiroideas, adrenalina (stress), en menor parte noradrenalina y la estimulación simpática) son importantes factores termogenéticos En un cuerpo en reposo con intercambio de calor cero, el calor metabólico podría aumentar la temperatura corporal unos 2º por hora
Termólisis o pérdida de calor
Son diversos los mecanismos mediante los cuales se pierde calor:
Evaporación: es el mecanismo principal.
•Cuando la temperatura corporal alcanza un cierto nivel, se suda; al evaporarse el sudor se enfría la piel y este enfriamiento se transmite a los tejidos. Se pierde aproximadamente 1 cal por cada 1.7 ml de sudor. Desafortunadamente, incluso en los casos de máxima eficacia, el sudor solo puede eliminar entre 400-500 cal /h.
•El mantenimiento la sudación requiere la reposición de las perdidas de líquidos y de iones de Cl y Na. De lo contrario, no sería posible mantener la producción de sudor de forma indefinida.
•La capacidad de sudoración también puede verse retrasada si no se ingiere glucosa
•La humedad del ambiente también es un factor fundamental. A través de la evaporación, el sudor enfría la piel y ésta la sangre, pudiendo perderse hasta 585 calorías por litro de sudor. Si la humedad atmosférica es superior al 60% y la temperatura ambiental por encima de 32º, el sudor no se evapora, no disipándose el calor.
Otras formas de ganancia o pérdida de calor son:
Conducción:
•Es el traspaso de calor por contacto directo de las superficies corporales con el exterior
Convención
•Supone la transferencia del calor de un lugar a otro por medio de un gas, en este caso el aire o el agua. Cuando el aire circula alrededor del cuerpo barre el calor que se ha calentado por el contacto por la piel, cuanto mayor es el movimiento o cuanto más frío sea, por ejemplo en el agua, mayor es el ritmo de eliminación de calor.
•Aunque la conducción y la convención eliminan constantemente el calor cuando la temperatura exterior es menor que la del cuerpo, sólo supone una pequeña pérdida de entre el 10 y el 20%. No obstante un cuerpo sumergido en el agua puede perder hasta veintiséis veces más calor que con una temperatura similar del aire.
Radiación
•En reposo es el método principal de pérdida del exceso de calor corporal. Aproximadamente el 60% del calor expelido corresponde a la radiación. Es liberado por medio de rayos infrarrojos, que son una forma de ondas electromagnéticas. Si la temperatura exterior es superior al cuerpo este recibe por el mismo método calor irradiado. La radiación se emite en proporción inversa, el frío al caliente y el caliente al frío. El sol es un tremendo irradiador de calor.
Conductancia
•La condutancia se refiere al transporte o comunicación que existe entre las estructuras internas del cuerpo (músculos, tejidos, centros de regulación) y la superficie corporal.
•El aumento de la conductancia requerido cuando se necesita eliminar calor desde el interior del cuerpo, para lo cual se produce por un incremento del flujo sanguíneo y distensión de la superficie de los vasos. El objetivo de hacer llegar a la superficie corporal la mayor cantidad de calor producido en el interior, para poder ser eliminado.
•Por otra parte cuando el organismo lo que quiere es conservar la temperatura , se genera una vasoconstricción cutánea.
La fiebre es una elevación de la temperatura por encima de la variación diaria normal.
- El control de la temperatura corporal en los seres humanos tiene lugar en el hipotálamo. Este centro mantiene la temperatura corporal de los órganos internos o temperatura corporal central entre 37 y 38 ºC, principalmente por su capacidad para equilibrar la pérdida de calor en la periferia con la producción de calor en los tejidos, en particular el hígado y los músculos
- La temperatura corporal central sigue un ritmo circadiano, con un pico máximo vespertino entre las 16.00-20.00 horas y un mínimo entre las 2.00 y las 4.00 de la madrugada, siendo la amplitud de esta variación nictameral de unos 0,6 - 1 ºC. En las mujeres la temperatura aumenta medio grado en la segunda parte del ciclo menstrual, después de la ovulación.
FIEBRE E HIPERTERMIA
La fiebre y la hipertermia son fisiopatológicamente dos procesos distintos.
En la fiebre el punto de ajuste de la temperatura interna a nivel hipotalámico está elevado, conservándose los mecanismos del control de la temperatura. Por consiguiente se conserva el ciclo ciradiano de la misma. En la hipertermia fallan los mecanismos de control de la temperatura, de manera que la producción de calor excede a la pérdida de éste, estando el punto de ajuste hipotalámico en niveles normotérmicos
De forma característica la hipertermia no responde a los antipiréticos (fármacos que disminuyen el punto de ajuste hipotalámico de la temperatura), mientras que hay cierta disminución de la temperatura corporal en los pacientes febriles luego de dosis adecuadas.
Otros aspectos que orientan a hipertermia son la falta de sudoración en un paciente con temperatura elevada
Ausencia de variación circadiana de la temperatura
Los cuatro síndromes hipertérmicos mayores son: - el golpe de calor - la hipertermia maligna por anestésicos
- el síndrome neuroléptico maligno - la hipertermia inducida por drogas
fiebre hipotalámica o central. Son pacientes donde el punto de equilibrio hipotalámico esta elevado debido a una afección local (traumatismo, infarto, tumor, encefalitis, etc). Esta fiebre se caracteriza por la ausencia de variación circadiana, anhidrosis (uni o bilateral), resistencia a los antipiréticos con respuesta exacerbada ante las medidas de enfriamiento externo y disminución del nivel de consciencia.
3- BALANCE TÉRMICO
- El cuerpo tiene una temperatura interna de 37ºC, mientras que la temp cutánea es de 33.5ºC. - Básicamente la temperatura corporal se obtiene del balance entre el calor producido y el eliminado El mantenimiento de la temperatura corporal depende del calor producido por la actividad metabólica y el perdido por los mecanismos corporales, así como de las condiciones ambientales y de la conductancia.
Termogénesis o producción de calor La termogénesis, o generación de la temperatura se realiza por dos vías: Rápida (termogénesis física) producida en gran parte por el temblor y el descenso del flujo sanguíneo periférico Lenta (termogénesis química) de origen hormonal y movilización de sustratos procedente del metabolismo celular.
Calor Metabólico:
•la producción de calor se incrementa con la actividad metabólica del músculoesquelético, como ocurre durante el ejercicio. En condiciones basales, la producción total de calor genera entre 65-80 cal/h, que pueden incrementarse hasta 300-600-900 cal/h durante el ejercicio. Además cuando se tirita de forma intensa, el trabajo muscular incrementa la producción de calor y aumenta el metabolismo de las células musculares.
•También aumenta la producción de calor: la ingesta de alimentos y el aumento del metabolismo basal (por la acción de las hormonas tiroideas, adrenalina (stress), en menor parte noradrenalina y la estimulación simpática) son importantes factores termogenéticos En un cuerpo en reposo con intercambio de calor cero, el calor metabólico podría aumentar la temperatura corporal unos 2º por hora
Termólisis o pérdida de calor
Son diversos los mecanismos mediante los cuales se pierde calor:
Evaporación: es el mecanismo principal.
•Cuando la temperatura corporal alcanza un cierto nivel, se suda; al evaporarse el sudor se enfría la piel y este enfriamiento se transmite a los tejidos. Se pierde aproximadamente 1 cal por cada 1.7 ml de sudor. Desafortunadamente, incluso en los casos de máxima eficacia, el sudor solo puede eliminar entre 400-500 cal /h.
•El mantenimiento la sudación requiere la reposición de las perdidas de líquidos y de iones de Cl y Na. De lo contrario, no sería posible mantener la producción de sudor de forma indefinida.
•La capacidad de sudoración también puede verse retrasada si no se ingiere glucosa
•La humedad del ambiente también es un factor fundamental. A través de la evaporación, el sudor enfría la piel y ésta la sangre, pudiendo perderse hasta 585 calorías por litro de sudor. Si la humedad atmosférica es superior al 60% y la temperatura ambiental por encima de 32º, el sudor no se evapora, no disipándose el calor.
Otras formas de ganancia o pérdida de calor son:
Conducción:
•Es el traspaso de calor por contacto directo de las superficies corporales con el exterior
Convención
•Supone la transferencia del calor de un lugar a otro por medio de un gas, en este caso el aire o el agua. Cuando el aire circula alrededor del cuerpo barre el calor que se ha calentado por el contacto por la piel, cuanto mayor es el movimiento o cuanto más frío sea, por ejemplo en el agua, mayor es el ritmo de eliminación de calor.
•Aunque la conducción y la convención eliminan constantemente el calor cuando la temperatura exterior es menor que la del cuerpo, sólo supone una pequeña pérdida de entre el 10 y el 20%. No obstante un cuerpo sumergido en el agua puede perder hasta veintiséis veces más calor que con una temperatura similar del aire.
Radiación
•En reposo es el método principal de pérdida del exceso de calor corporal. Aproximadamente el 60% del calor expelido corresponde a la radiación. Es liberado por medio de rayos infrarrojos, que son una forma de ondas electromagnéticas. Si la temperatura exterior es superior al cuerpo este recibe por el mismo método calor irradiado. La radiación se emite en proporción inversa, el frío al caliente y el caliente al frío. El sol es un tremendo irradiador de calor.
Conductancia
•La condutancia se refiere al transporte o comunicación que existe entre las estructuras internas del cuerpo (músculos, tejidos, centros de regulación) y la superficie corporal.
•El aumento de la conductancia requerido cuando se necesita eliminar calor desde el interior del cuerpo, para lo cual se produce por un incremento del flujo sanguíneo y distensión de la superficie de los vasos. El objetivo de hacer llegar a la superficie corporal la mayor cantidad de calor producido en el interior, para poder ser eliminado.
•Por otra parte cuando el organismo lo que quiere es conservar la temperatura , se genera una vasoconstricción cutánea.
REGULACIÓN HIPOTALÁMICA
· Para mantener constante esa temperatura, existen múltiples mecanismos que están controlados por el hipotálamo, que es donde se centraliza la regulación de la temperatura. El hipotálamo se encarga de regular las propiedades del medio interno y funciona de forma parecida al termostato. Cuando la temperatura es menor que aquella a la cual hemos ajustado el termostato, este pone en marcha ciertos mecanismos hasta que la temperatura es igual a la deseada. Si la temperatura detectada es mayor que la del punto de ajuste, adecua las respuestas para que la temperatura baje.
Ø El hipotálamo puede actuar sobre la temperatura corporal mediante múltiples mecanismos.
· La circulación cutánea: Cuando la temperatura es baja, el hipotálamo activa las fibras nerviosas simpáticas que van a la piel, por lo que llega menos sangre a la piel. En cambio, cuando la temperatura es elevada las arterias cutáneas se dilatan, la sangre llega a la superficie de la piel y allí se enfría en contacto con el aire (por eso cuando hace calor la piel se pone enrojecida).
· El sudor. Cuando la temperatura es elevada las glándulas sudoríparas producen sudor, este se evapora en la superficie del cuerpo y eso elimina calor.
· Contracción muscular. El frío produce contracciones musculares involuntarias, que aumentan el tono muscular o contracción basal que tienen los músculos, y si es más intenso produce un temblor perceptible. Estas contracciones consumen energía que se transforma en calor.
· Pilorección. El pelo cutáneo se levanta debido a la contracción de unos pequeños músculos que hay en la base de cada pelo. Esto produce la "carne de gallina". En humanos este reflejo tiene poca importancia, pero en especies con un pelo tupido, hace que quede atrapada una capa de aire debajo del pelo que aísla y disminuye la pérdida de calor.
· Aumento del metabolismo. El hipotálamo aumenta la producción del la hormona TRH, esta estimula la producción en la hipófisis de TSH, la cual a su vez incrementa la secreción de hormonas en la glándula tiroides, y finalmente estas estimulan la producción de calor en todas las células del organismo. Esta respuesta no está muy desarrollada en humanos pero sí es importante en otras especies animales.
Muchas proteínas, productos del metabolismo de las proteínas y otras sustancias, especialmente toxinas de tipo polisacárido liberadas a partir de las membranas celulares de las bacterias, pueden hacer que se eleve el punto de ajuste del termostato hipotalámico. Las sustancias que producen este efecto se llaman pirógenos.
Ø Pirógenos exógenos:
· Son agentes (animados e inanimados) que inducen la síntesis de una sustancia intermediaria, el pirógeno endógeno, que determina cambios en el SNC y conduce a la producción de fiebre.
· Incluye: - agentes infecciosos (virus, hongos, bacterias y parásitos) - productos bacterianos (exotoxinas y lipopolisacáridos) - productos fúngicos (lipopolisacáridos, proteínas) - esteroides (etiocolanona) - agentes farmacológicos (cochicina bleomicina) - antígenos no microbianos (bencilpenicilina G, gamma globulina bovina) - adyuvantes sintéticos, etc.
· Debido a su tamaño o complejidad, se descarta que estos agentes ejerzan su acción directamente en los centros hipotalámicos, ni que tengan receptores específicos a ese nivel. Se ha demostrado que actúan sobre células productoras de pirógenos endógenos, induciendo su formación y liberación.
· Entre los pirógenos exógenos más potentes se encuentra el lipopolisacárido de las bacterias gram negativas, conocido como endotoxina, que es capaz de producir fiebre.
Ø Pirógeno endógeno:
· Se ha demostrado que el pirógeno endógeno es sintetizado a partir de aminoácidos cuando los macrófagos son activados por los pirógenos exógenos. El leucocito no activado tiene reprimido el genoma para el pirógeno endógeno. Al activarse se desreprime el genoma mencionado , el cual se transcribe en nuevo ARN mensajero, determinado la síntesis proteica para la formación del pirógeno endógeno.
· Además de las células mencionadas, existen otras también productoras de pirógeno endógeno; ellas son los monocitos y eosinófilos, macrófagos tisulares como las células de Kupffer, queratinocitos, células endoteliales, células B, mesangiales, gliales y algunas células tumorales.
· Cuando las bacterias o productos de degradación de las bacterias están presentes en los tejidos o en la sangre, son fagocitados por los leucocitos sanguíneos, los macrófagos tisulares y los linfocitos T killer. Todas estas células, a su vez, digieren los productos bacterianos y después liberan a los líquidos corporales la sustancia interleuquina I, denominada pirógeno endógeno.
· Actualmente al hablar de pirógeno endógeno nos referimos a:
- IL I - Factor de necrosis tumoral alfa - Interferones - Familia de sustancias activadoras del receptor gp 130 (IL 6, IL 11, factor inhibidor de la leucemia, factor neurotrópico ciliar y oncostatina M)
Ø Mecanismos de regulación de la temperatura:
Luego de producido el pirógeno endógeno, es liberado hacia la circulación, donde reacciona con los receptores del centro termorregulador del hipotálamo anterior; por acción directa del pirógeno endógeno, o por producción local de prostaglandinas, se trasmite información del hipotálamo anterior a través del hipotálamo posterior lo que origina el estímulo de nervios simpáticos, vasoconstricción dérmica, disminución de la pérdida de calor y fiebre.
A partir de la formación del pirógeno endógeno se desencadenan los mecanismos que culminan en la elevación térmica.
· El primer paso es la modificación del punto de ajuste de los centros termorreguladores hipotalámicos, que se ajustan a una temperatura superior a la normal. Como consecuencia de ello, la zona preóptica del hipotálamo anterior actúa como si la sangre que irriga estuviera a una temperatura inferior a la normal y envía señales al hipotálamo posterior, de dónde parten los estímulos hacia los sectores hipotalámicos que regulan la producción térmica y la conservación de calor.
· El incremento en la termogénesis se hace efectivo fundamentalmente al estimularse la zona dorsomedial del hipotálamo posterior, donde hay neurona que trasmiten impulsos a través del tronco encefálico hacia las columnas laterales de la médula y de ahí, a las motoneuronas del asta anterior. Estos estímulos aumentan el tono de los músculos esqueléticos hasta alcanzar un determinado nivel crítico en que se producen Los escalofríos.
· Por otra parte, por la excitación de los núcleos simpáticos del hipotálamo posterior se produce vasoconstricción periférica que lleva a evitar la pérdida de calor.
A ello se agrega la sensación de frío que experimenta la persona y que lo lleva procurar elevar su temperatura por todos los medios de que disponga (abrigo, calefacción, etc.).
El aumento progresivo de la temperatura persiste hasta que la temperatura de la sangre que irriga el hipotálamo se iguala al nuevo nivel del punto de ajuste. A partir de ese momento, desaparecen los escalofríos y la sensación de frío, disminuyendo algo la vasoconstricción.
- La eliminación y la ganancia de calor se balancean nuevamente pera a un nivel más alto que en condiciones normales.
- Esta situación persiste hasta tanto esté presente la causa que mantiene el estímulo para la producción de pirógeno endógeno. Al eliminarse la noxa, desaparece el pirógeno endógeno de la circulación, el punto de ajuste térmico retorna a su nivel normal y el organismo pone en juego lo necesario para reducir la temperatura. Ello implica sudoración profusa, vasodilatación cutánea e inhibición de la termogénesis hasta que la temperatura corporal llegue a las cifras normales.
Ø Según etiología
· La fiebre es la manifestación más frecuente de una infección
· Sin embargo, también puede ser producida por otros muchos trastornos: - trastornos vasculares (embolia pulmonar e infarto de miocardio) - enfermedades inmunitarias (fiebre por fármacos y trastornos del tejido conectivo) - neoplasias (en especial los linfomas y tumores sólidos) - enfermedades metabólicas (crisis tiroidea, ataque agudo de gota) - traumatismos.
· Fiebre de origen desconocido
Ø Según la evolución:
· Continua: oscilaciones diarias inferiores a 1ºC, con poca fluctuación. Es la que aparece en la fiebre tifoidea , en la neumonía neumocóccica, en los tifus exantemáticos, pero no en las infecciones intravasculares.
· Intermitente o "en agujas": grandes oscilaciones diarias. La temperatura va fluctuando de la fiebre a la normalidad a lo largo de cada día. Suele deberse a procesos sépticos por gérmenes piógenos, pero también puede originarla la tuberculosis miliar, los linfomas y las drogas.13 Este tipo de fiebre es característico del paludismo (malaria), trasmitido por el mosquito Anopheles hembra; el agente es el esporozoo plasmodium, que cumple un ciclo vital que se repite cada 48 a 72 hs. lisando eritrocitos, lo que desencadena este tipo de fiebre.
·
· Remitente: la temperatura vuelve a la normalidad cada día, pero sin llegar a alcanzarla. Se da en muchas enfermedades febriles, supuraciones y sinusitis.
· Reincidente, recurrente, periódica u ondulante: alternancia de períodos de fiebre continua con otros de normalidad térmica (apirexia). La temperatura se vuelve normal uno o más días entre los episodio fiebre continua. Aparece en la malaria, fiebre reincidente del piojo o garrapata y fiebre de Pel – Ebstein de la enfermedad de Hodgkin, también en la brucelosis. Pero el mejor ejemplo de este tipo de fiebre es la borreliosis o "fiebre recurrente". Esta enfermedad es de comienzo repentino con un período febril de 3 a 4 días, seguido de uno afebril de más de una semana(con un rango de 3 a 36 días) solo para ser seguido por otro período febril de la misma duración que el primero, pero con menor severidad. De esta manera existen períodos sucesivos febriles y afebriles disminuyendo gradualmente los períodos febriles en su severidad hasta que la enfermedad termina, por lo general, después de 3 meses si no se recibe tratamiento
Según la intensidad:
· subfebril o febrícula: menos de 37,5ºC
· fiebre ligera: menso de 38ºC
· fiebre moderada: 38 – 39ºC
· fiebre alta: 40ºC
· hiperpirexia: 41ºC
Ø Según la duración:
· De corta duración: de horas o pocos días, inferior a las dos semanas
Ejemplos: Infección de vías respiratorias superiores, faringo-amigadlitis estreptocócicas
otitis media aguda, infecciones urinarias, neumonía atípica, hipersensibilidad a drogas,etc
· persistente: de semanas o meses.
Ejemplos 3 causas infecciosas comunes son: tuberculosis diseminada, abscesos intrabdominales pirógenos ocultos, y con menor frecuencia, Endocarditis infecciosa. Los niveles duraderos y notables de fiebre a menudo provienen de las llamadas enfermedades vasculares del colágeno y algunas neoplasias, en particular linfomas.
Ø PODEMOS DISTINGUIR 3 FASES:
a) Prodrómica o de preparación:
· Es la fase de comienzo en la cual aparecen artralgias, mialgias, cefaleas, depresión, palidez y malestar general, el individuo aún no tiene fiebre pero se siente mal.
· Existe un ascenso térmico progresivo.
· Este período dura varias horas y aunque la temperatura se encuentra en un rango normal ya comienzan a funcionar los sistemas productores de pirógeno endógeno y estos se encuentran en la circulación.
· Se incrementan la producción y conservación de calor, acumulando calor endógeno como consecuencia del predominio de los fenómenos de termogénesis sobre los de termolisis, de ahí la palidez y frialdad cutáneas y la piloerección (responsables de la "piel de pollo", así como de la contracción muscular (escalofríos).
· La fiebre puede acompañarse de síntomas varios, pero también puede ser asintomática y pasar inadvertida. Es más evidente clínicamente cuando la forma de instauración es brusca.
b) Estacionaria o de estado :
· La temperatura asciende hasta el nuevo punto de ajuste de los centros reguladores y se llega a esta fase de estabilización.
· Se alcanza el nivel de fiebre con un nuevo equilibrio térmico donde los cambios son varios y constituyen el síndrome febril.
· En esta etapa aumenta el gasto cardíaco, y la frecuencia cardíaca aumenta en forma paralela al incremento de la temperatura. Disminuye la vasoconstricción. La hiperventilación presente en esta fase, probablemente se deba al aumento de temperatura a nivel del centro respiratorio y también a la acumulación de CO2 en el centro respiratorio como consecuencia de la disminución del flujo sanguíneo cerebral durante la fase de escalofríos.
· Esta fase puede durar horas, días, semanas, meses dependiendo del proceso causante del síndrome febril, del tratamiento instituido, del huésped, etc.
· El metabolismo se va incrementando alrededor de un 12,5 a 15% por cada grado de temperatura por encima de 37ºC, predominando las vías catabólicas que incluyen la proteolisis a nivel muscular. La proteolisis sería causada por el pirógeno endógeno a través de la formación de PE2 a nivel local, esto se refleja por aminoaciduria y proteinuria. También aumenta la eliminación urinaria de calcio que proviene de la descalcificación ósea. Disminuye la absorción intestinal de hierro, y aumenta su captación por el Sistema mononuclear fagocítico produciéndose un descenso en su circulación, pudiendo jugar un rol en la anemia que se observa en los procesos febriles prolongados. 3,4,11
c) Defervescencia o declinación:
· luego del período de estado , la temperatura corporal aún se encuentra alta pero el hipotálamo está intentando regular la temperatura a 37ºC.2 Cuando la temperatura cutánea se acerca a 34ºC comienza el sudor que señala la defervescencia de la respuesta febril, y se llega a la normotermia, desapareciendo el pirógeno de la circulación.
· Se produce un nuevo ajuste con más pérdida de calor, la termolisis supera a la termogénesis, y se elimina el calor acumulado.(S.P), por lo tanto se produce sudoración, piel caliente por la vasodilatación generalizada, poliuria poco concentrada
· cuando es brusca en forma de crisis siendo menos evidente si se produce en forma lenta, o sea en forma de lisis. Las alteraciones hemodinámicas y respiratorias retroceden rápidamente, mientras que los desajustes metabólicos requieren varios días para su recuperación. Antes de la era antibiótica, la crisis era siempre esperada, porque una vez ocurrida, el médico sabía inmediatamente que la temperatura del paciente bajaría pronto.
Ø SÍNTOMAS Y SIGNOS QUE SE DEBEN A LA FIEBRE:
· Pirexia: aumento de la temperatura
· Cardiovasculares:
· taquicardia, 10 a 15 latidos por encima de lo normal por cada grado de elevación térmica, lo que conlleva un incremento del gasto cardíaco, necesario para hacer frente a las mayores necesidades energéticas tisulares; en pacientes ancianos la sobrecarga circulatoria puede ser un factor de significado negativo.4 Este aumento del gasto cardíaco se corresponde al aumento del consumo de oxígeno.1 Se observa relacionado, aumento de la velocidad circulatoria, pulso saltón e irregular, vasoconstricción arteriolar inicial y vasodilatación en defervescencia.
· Respiratorios:
·
o aumento de la frecuencia respiratoria (taquipnea) y de la profundidad (batispnea). El aumento de la actividad respiratoria sirve para eliminar parte del calor y es estimulada por el aumento de temperatura de la sangre que riega el centro respiratorio.1 Alcalosis respiratoria como consecuencia de la hiperventilación.
· Neurológicos:
· cefalea principalmente. La cefalea febril suele ser pulsátil al comienzo de la reacción térmica; luego se transforma en un dolor sordo de intensidad variable. Suele ser generalizada y percibirse predominantemente en las zonas frontotemporal, occipital o suboccipital. Se agrava con los movimientos corporales. Diversos mecanismos pueden intervenir en la patogenia de la cefalea que tiene lugar durante la fiebre dependiente de infección. 1
· insomnio, estupor, excitación, delirio y convulsiones por disfunción neuronal, si la fiebre es muy alta, sobre todo en los niños.4 En alcohólicos, ancianos y en arterioesclerosos la fiebre es responsable, a veces, de delirio y obnubilación. 13 La pérdida de conciencia es casi constante a partir de los 42ºC y la supervivencia excepcional a partir de los 43ºC. 13
·
· Osteomusculares:
·
o artralgias y mialgias.
· Digestivos:
·
o anorexia, dispepsia, trastornos en la motilidad intestinal, sed, boca seca, lengua saburral. Renales:
o oliguria, e hiperconcentración; orina escasa y concentrada, muy coloreada debido a la eliminación acuosa predominantemente por el sudor.4. Deshidratación y depleción de sodio por el sudor.
o También azouria y albuminuria.
· Metabólicos:
·
o aumento metabólico: 10 a 15% por cada grado de temperatura, mayor consumo energético y mayor gluconeogénesis hepática y muscular.
o destrucción proteica: gluconeogénesis y pérdida de masa muscular.
o lipolisis: gluconeogénesis, cetosis (tendencia a la acidosis) y adelgazamiento.
o hidrosalino: retención líquida inicial y pérdida final.
o mineral: hipoabsorción intestinal de hierro.
o Hematológicos:
o anemia, aumento de la velocidad de eritrosedimentación, leucocitosis (generalmente granulocitosis) y aumento de inmunoglobulinas.
· Endocrino:
·
o hiperproducción de corticosteroides, tirosina, antidiurética, trofinas hipofisarias.
8- FUNCIÓN DE LA FIEBRE
Ø Valor Positivo
· Bacteriostático
· Estimula el sistema inmune
· Acorta duración de las enfermedades
Ø Valor negativo:
· Puede agravar otras enfermedades
· Riesgo de convulsiones , sobre todo en los niños
· Agrava la insuficiencia cardíaca o pulmonar (debido a que la fiebre puede aumentar la demanda de oxígeno y aumenta el gasto cardíaco)
· Alteraciones del estado mental en pacientes con demencia.
· La fiebre muy elevada produce daño en el sistema nervioso central
· Cuando es prolongada lleva a consunción (adelgazamiento y pérdida muscular)
Ø Detección de signos de alarma
Primero hay que saber reconocer aquellas situaciones en las que es urgente e imprescindible adoptar
medidas terapéuticas para lograr un descenso de la temperatura corporal. Los signos de alarma son:
· inestabilidad hemodinámica
· insuficiencia respiratoria
· Sospecha de shock séptico
· signos de CID (petequias)
· signos meníngeos
· abdomen agudo
· Hipertermia superior a 41ºC
· Hipertermia post anestesia
· Convulsiones febriles
Ø Detección de focalidad
En el paciente sin signos de alarma se procederá, tras la historia clínica y la exploración, a identificar
aquellos signos de focalidad que orienten a la localización de la causa del proceso febril, y que
determinarán los exámenes complementarios a realizar para confirmar la localización sospechada e
iniciar el tratamiento más adecuado.
HISTORIA CLÍNICA
1.- Antecedentes personales y epidemiológicos:
· Enfermedades crónicas: diabetes, insuficiencia renal, cirrosis, insuficiencia cardiaca respiratoria, tumores, inmunodepresión, etc.
· Ingresos hospitalarios y cirugías anteriores. ¿Alguno reciente?.
· Contacto o convivencia con enfermos potencialmente infectocontagiosos. ¿Existen
· familiares u otras personas del entorno del enfermo con el mismo cuadro?.
· Portador de algún tipo de prótesis, sondajes o derivaciones.
· Tratamientos farmacológicos. Pudieran ser la causa o atenuante de la fiebre. Se debe preguntar específicamente por la toma de antibióticos, antitérmicos y antiinflamatorios.
· Historia dental: extracciones o manipulaciones recientes.
· Lugar de residencia: domicilio, residencia de ancianos, colegio, cuartel.
· Viajes fuera del entorno del enfermo.
· Contactos con animales o insectos: mordeduras, picaduras.
· Hábito alimentario: ingesta de agua de ríos o pozos, consumo de leche o quesos sin control sanitario, "carnes poco hechas", pescados o mariscos crudos.
· Accidentes o traumatismos, hematomas.
· Profesión: actual y anteriores. Contactos o inhalaciones de productos tóxicos.
2.- Características de la fiebre:
· Duración: ¿cuándo empezó?.
· Forma de inicio: ¿cómo se dio cuenta que tenía fiebre?. Por el termómetro, por sensación de calor, sudores, escalofríos. ¿Apareció bruscamente o poco a poco?
· Patrón:
· ¿Es continua?. Oscilación diaria de menos de un grado.
· ¿Remitente?. Oscilación diaria de más de un grado sin llegar a ser normal.
· ¿Intermitente?. Alterna días con fiebre y días con temperatura normal (con un ritmo fijo).
· ¿Recurrente?. Periodos de fiebre continua a los que siguen otros con temperatura normal. Ejemplos: Fiebre de Pel-Ebstein en la enfermedad de Hodgkin donde vemos 3-10 días con fiebre y 3-10 días sin ella. Fiebre Palúdica donde la recurrencias se ven cada 72 -96 horas (terciana-cuartana).
· ¿Tiene grandes oscilaciones?. Fiebre en agujas (Héctica). Picos elevados y descensos profundos a lo largo del día. P.Ejemplo: bacteriemias, abscesos.
· ¿A qué hora tiene la fiebre?. Matutina, vespertina. ¿Hasta qué grados sube?.
Conclusiones
La fiebre es una elevación de la temperatura por encima de la variación diaria normal.
- El control de la temperatura corporal en los seres humanos tiene lugar en el hipotálamo. Este centro mantiene la temperatura corporal de los órganos internos o temperatura corporal central entre 37 y 38 ºC, principalmente por su capacidad para equilibrar la pérdida de calor en la periferia con la producción de calor en los tejidos, en particular el hígado y los músculos
- La temperatura corporal central sigue un ritmo circadiano, con un pico máximo vespertino entre las 16.00-20.00 horas y un mínimo entre las 2.00 y las 4.00 de la madrugada, siendo la amplitud de esta variación nictameral de unos 0,6 - 1 ºC. En las mujeres la temperatura aumenta medio grado en la segunda parte del ciclo menstrual, después de la ovulación.
